ویزیت غیر حضوری

ویزیت غیر حضوری

پس از ثبت کامل فرم، نام و نام خانوادگی خود را به شماره 09338527300 در پیام رسان روبیکا ارسال کنید. تا در کوتاه ترین زمان همکاران ما نسبت به ویزیت شما اقدام کنند.

نام و نام خانوادگی(الزامی)
YYYY اسلش MM اسلش DD
جنسیت(الزامی)
تحصیلات(الزامی)
وضعیت تاهل(الزامی)
یبوست دارید؟(الزامی)
آیا دچار آلرژی هستید؟ کدامیک از موارد زیر؟(الزامی)
کدام یک از بیماری های معده را دارید؟
آیا ترشحات پشت حلق دارید؟(الزامی)
بیرون زدگی از مقعد یا بواسیر و یا سابقه آن را دارید؟(الزامی)
در صورت داشتن بواسیر کدامیک از علائم زیر را دارید؟
آیا استعداد چاقی دارید؟(الزامی)
آیا باردار هستید؟
آیا در حال شیر دهی هستید؟
کدامیک از موارد زیر را مصرف می کنید؟(الزامی)
دچار کدامیک از بیماری های زمینه ای هستید؟
فایل‌ها را به اینجا بکشید
حداکثر اندازه فایل‌ها : 16 MB.
    فایل‌ها را به اینجا بکشید
    حداکثر اندازه فایل‌ها : 16 MB.